辽宁福鞍重工股份有限公司

“6•28”一般触电事故调查报告

2022年6月28日14时20分左右，辽宁福鞍重工股份有限公司砂再生车间落砂床检维修时，发生一起触电事故，造成1人死亡，直接经济损失90万元。

事故发生后，依据《安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规，经体育365下载_日博365网_365服务平台人民政府同意，7月5日，成立了由市应急管理局、市公安局和市总工会等有关单位人员参加的“辽宁福鞍重工股份有限公司“6·28”一般触电事故调查组”（以下简称事故调查组），对事故展开全面调查。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过勘查现场、查阅资料、询问有关人员，查明了事故发生的经过和原因、认定了事故性质，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议及防范整改措施。现将有关情况报告如下：

一、事故单位概况

辽宁福鞍重工股份有限公司（以下简称福鞍股份）成立于2004年7月14日，企业类型为其他股份有限公司（上市），法定代表人为刘爱国，社会统一信用代码为91210300761843408F，注册资本30702.6264万元，位于体育365下载_日博365网_365服务平台千山区鞍郑路8号。公司经营范围：可用作原料的固体废物进口，货物进出口，技术进出口，检验检测服务（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以审批结果为准）一般项目：黑色金属铸造，有色金属铸造，汽轮机及辅机制造，专用设备制造（不含许可类专业设备制造），物料搬运装备制造，金属结构制造，模具制造，模具销售，金属矿石销售，非金属矿及制品销售，耐火材料销售，再生资源销售，生产性废旧金属回收，再生资源加工，普通机械设备安装服务，工业设计服务（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）。公司下设安环部、人力资源部、设备管理部、财会部、铸钢事业部等12个部室，生产车间、动检车间、装配车间等6个车间。公司现有员工803人，其中专职安全管理人员4人。

二、事故发生经过

2022年6月28日12时10分左右，福鞍股份动检车间落砂床电机跳闸，13时左右，维修班长路建启检查发现底脚螺丝松动，13时30分左右，在办理完检修票和有限空间作业票后，将地坑作业区域停电，作业前清点工器具时，未携带电焊把。路建启和乔廷波下到地坑作业，路建启爬进输送槽紧固螺丝，检查第六个螺丝发现螺丝无法紧固，路建启让乔廷波去取扳手，路建启继续在输送槽检查其他电机，14时20分左右，路建启听到喊声从输送槽爬出，发现乔廷波倒地，旁边有一条电焊把。

三、事故救援及报告过程

事故发生后，路建启拿对讲通知其他职工下地坑救援，从附近赶来的侯仁福和路建启将乔廷波背出地坑，并通知了车间兼职安全员张宁，张宁将情况报给安全环保部部长刘洋，并拨打了“120”急救电话。14时49分左右，120急救人员到达现场。14时55分左右，乔廷波被送往中国医科大学鞍山医院进行急救，经抢救无效死亡。

四、事故原因及性质

（一）直接原因

乔廷波违反了《安全生产法》第三十条^①的规定，在未取得特种作业资格的情况下，将电焊把拿到检修地坑，导致触电身亡。

（二）间接原因

1.福鞍股份安全管理不到位。福鞍股份违反了《安全生产法》第二十一条第（五）项^②、第二十五条第（五）项^③和第四十一条

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①《安全生产法》第三十条：生产经营单位的特种作业人员必须按照国家有关规定经专门的安全作业培训，取得相应资格，方可上岗作业。

②《安全生产法》第二十一条第（五）项：生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责:（五）组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患；

③《安全生产法》第二十五条第（五）项：生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员履行下列职责:（五）检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议。

第二款^①的规定，督促、检查安全生产工作不到位，安全管理不到位，造成未取得特种作业人员私自使用特种作业设备。

2.福鞍股份作业现场隐患排查不到位。福鞍股份未健全安全生产责任制和安全生产事故隐患排查治理制度等，焊机风险源管理不到位，隐患排查和治理工作不细致，未能及时发现并纠正现场作业人员违章作业的行为。

(三)事故性质

鉴于上述原因分析，根据国家有关法律法规的规定，事故调查组认定，该起事故是一起因个人违章作业造成的生产安全责任

事故。

五、对事故责任人员及责任单位的处理建议

（一）建议免于追究责任人员

1.乔廷波，男，福鞍股份维修人员。《安全生产法》第三十条的规定^②，在未取得特种作业资格的情况下，将电焊把拿到检修地坑，导致触电身亡。对事故的发生负有直接责任，鉴于其在事故中已死亡，建议免于追究责任。

（二）建议给予行政处罚人员

①《安全生产法》第四十二条第二款：生产经营单位应当建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。事故隐患排查治理情况应当如实记录，并通过职工大会或者职工代表大会、信息公示栏等方式向从业人员通报。其中，重大事故隐患排查治理情况应当及时向负有安全生产监督管理职责的部门和职工大会或者职工代表大会报告。

②《安全生产法》第三十条：生产经营单位的特种作业人员必须按照国家有关规定经专门的安全作业培训，取得相应资格，方可上岗作业。

2.刘爱国，男，中共党员，福鞍股份法定代表人、总经理，

负责福鞍股份全面工作。违反了《安全生产法》第二十一条第（五）项^①的规定，督促、检查本单位的安全生产工作不到位，以致未

能消除安全隐患，对事故发生负有责任。依据《安全生产法》第九十五条第（一）^②项的规定，建议由体育365下载_日博365网_365服务平台应急管理局给予刘爱国罚款的行政处罚。

3.刘洋，男，福鞍股份安环部部长，负责公司日常安全管理工作。违反了《安全生产法》第二十五条第（五）项^③的规定，对特种作业设备安全管理不到位，隐患排查不到位，对事故发生负有责任。依据《安全生产法》第九十六条^④的规定，建议由体育365下载_日博365网_365服务平台应急管理局给予刘洋罚款的行政处罚。

4.秦志凡，男，福鞍股份安环部副部长，负责有限空间作业票的审批工作。违反了《工贸企业有限空间作业安全管理与监督

①《安全生产法》第二十一条第（五）项：生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责:（五）组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患；

②《安全生产法》第九十五条第（一）项：生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责，导致发生生产安全事故的，由应急管理部门依照下列规定处以罚款:（一）发生一般事故的，处上一年年收入百分之四十的罚款；

③《安全生产法》第二十五条第（五）项：生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员履行下列职责:（五）检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议。

④第九十六条　生产经营单位的其他负责人和安全生产管理人员未履行本法规定的安全生产管理职责的，责令限期改正，处一万元以上三万元以下的罚款；导致发生生产安全事故的，暂停或者吊销其与安全生产有关的资格，并处上一年年收入百分之二十以上百分之五十以下的罚款；构成犯罪的，依照刑法有关规定追究刑事责任。

暂行规定》第九条^①的规定，对有限空间作业未明确现场负责人、监护人员及其安全职责。依据《工贸企业有限空间作业安全管理与监督暂行规定》第三十条第三款^②的规定，建议由体育365下载_日博365网_365服务平台应急管理局给予秦志凡罚款的行政处罚。

5.田忠贺，男，福鞍股份设备管理部部长，负责动检车间和设备检维修作业安全管理工作，违反了《安全生产法》第二十五条第（五）项^③的规定，对特种作业设备安全管理不到位，隐患排查不到位，对事故发生负有责任。依据《安全生产法》第九十六条^④的规定，建议由体育365下载_日博365网_365服务平台应急管理局给予田忠贺罚款的行政处罚。

6、路建启，男，福鞍股份动检车间班长，现场作业负责人，对班组人员平时习惯性违反操作规程行为放任不管，对事故发生负有责任。建议福鞍股份按照公司相关规定进行处理。

①《工贸企业有限空间作业安全管理与监督暂行规定》第九条：工贸企业应当按照有限空间作业方案，明确作业现场负责人、监护人员、作业人员及其安全职责。

②《工贸企业有限空间作业安全管理与监督暂行规定》第三十条第三款：工贸企业有下列情形之一的，由县级以上安全生产监督管理部门责令限期改正，可以处3万元以下的罚款，对其直接负责的主管人员和其他直接责任人员处1万元以下的罚款：（三）有限空间作业未按照本规定进行危险有害因素检测或者监测，并实行专人监护作业的。

③《安全生产法》第二十五条第（五）项：生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员履行下列职责:（五）检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议。

④第九十六条　生产经营单位的其他负责人和安全生产管理人员未履行本法规定的安全生产管理职责的，责令限期改正，处一万元以上三万元以下的罚款；导致发生生产安全事故的，暂停或者吊销其与安全生产有关的资格，并处上一年年收入百分之二十以上百分之五十以下的罚款；构成犯罪的，依照刑法有关规定追究刑事责任。

（三）对事故责任单位的行政处罚建议

福鞍股份违反了《安全生产法》第四十一条第二款的规定，对作业现场安全管理不到位，隐患排查不到位，未能及时发现并纠正现场作业人员违章作业的行为；违反了《安全生产法》第二

十一条第（五）项^①、第二十五条第（五）项^②的规定，对现场作业人员安全生产教育和培训不到位，以致现场作业人员安全意识淡薄，对违章作业的危险性认识不足，自我防范意识不强，作业时未严格执行安全操作规程，对事故发生负有责任，依据《安全生产法》第一百一十四条第（一）项^③的规定，建议由体育365下载_日博365网_365服务平台应急管理局给予福鞍股份罚款的行政处罚。

六、事故防范和整改措施建议

（一）福鞍股份要认真汲取事故教训，严格按照《安全生产法》的规定，严禁未取得特种作业资格人员使用特种作业设备，防止类似事故发生。

（二）福鞍股份要对作业现场进行安全管理和隐患排查，排查工作要深入细致，做到横向到边、纵向到底，不留死角；作业现场负责人要认真履行职责，督促作业人员严格执行规章制度和

①《安全生产法》第二十一条第（五）项：生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责:（五）组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患；

②《安全生产法》第二十五条第（五）项：生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员履行下列职责:（五）检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议。

③《安全生产法》第一百一十四条第（一）项：发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由应急管理部门依照下列规定处以罚款:（一）发生一般事故的，处三十万元以上一百万元以下的罚款；

安全操作规程，及时发现并纠正作业人员的违章行为。

（三）福鞍股份要对现场作业人员进行安全教育和培训，切实增强现场作业人员的安全意识，保证现场作业人员具备必要的

安全生产知识，掌握有关的安全生产规章制度和安全操作规程，并督促现场作业人员在作业时严格遵守安全生产规章制度和安全操作规程。

事故调查组成员签字：

            、            、            、          

            、            、            、           

             辽宁福鞍重工股份有限公司

             “6·28”一般触电事故调查组

               2022年8月23日