2021年9月4日16时左右，鞍山盛玺装饰工程有限公司在鞍山韩湖机械金属有限公司进行改造项目施工过程中发生坠落事故，导致1人死亡，事故造成直接经济损失100万元。

    按照《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第493号）等相关法律法规的规定，市政府成立了由市应急局、市公安局、市总工会组成的事故调查组，并邀请市纪委监委、市检察院派员参加了事故调查工作。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，聘请具有相应资质的沈阳万益安全科技有限公司进行事故技术原因分析。通过调查取证、查阅资料、询问相关人员，查明了事故发生的经过和原因，认定了事故的性质和责任，提出了对事故责任人员、责任单位的处理意见和事故防范措施及整改建议。形成调查报告如下：

    一、事故责任企业概况及工程项目情况

（一）企业概况

1、鞍山韩湖机械金属有限公司，成立于2004年7月15日，企业类型为有限责任公司(自然人投资或控股法人独资)，位于辽宁省体育365下载_日博365网_365服务平台立山区铁塔街29号，统一社会信用代码91210300761841381X，法定代表人刘勇成，注册资本8,463万元（实缴），经营范围：生产铸造、机械加工、金属结构、船舶配套设备和零部件等。

2、鞍山盛玺装饰工程有限公司，成立于2021年4月9日，企业类型为有限责任公司（自然人独资），位于辽宁省体育365下载_日博365网_365服务平台千山区花麦屯村，统一社会信用代码91210311MA10NP0X2G，法定代表人田守喜，注册资本伍佰万元（未实缴），经营范围：各类工程建设活动，建设工程设计，住宅室内装饰装修（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以审批结果为准）等。

（二）工程项目情况

工程项目名称为中频炉土建施工一期拆除项目，合同额为5.7万元，施工内容为中频炉平台扩改、吊装孔平台扩改等，发生事故的区域为平台吊装孔扩改工程，计划将原有吊装孔由3.2米×2.7米，扩改为3米×4米。

二、事故发生经过及救援情况

（一）事故经过

2021年9月4日，鞍山盛玺装饰工程有限公司法定代表人田守喜通过熟人介绍，雇佣齐建国对平台吊装孔进行混凝土预制板切割作业，结算价格每米150元。9时左右，齐建国携带工具进厂按照要求进行混凝土切割作业，监控视频显示，16时5分左右，完成了全部的切割作业，但切割的混凝土预制板没有掉落，齐建国就走到切割完平台混凝土预制板的东南角部位，面向西侧呈半蹲式工作姿态，使用撬棍类工具清理平台角边时，切割完的混凝土平台东北角先掉落，站在混凝土预制板的东南角部位的齐建国也随着整个切割完的混凝土预制板掉落地面，落差3.5米。在改造区域施工的其他人员听到重物掉落声音后过来查看，发现齐建国趴卧在地坑内。

    （二）应急救援情况

事故发生后，现场人员立即拨打120急救电话等待急救，拨打110报警电话。鞍山韩湖机械金属有限公司负责人把事故发生情况报告属地应急管理部门。

     三、事故原因及事故性质

    （一）直接原因

    施工人员站在已经切割完的混凝土预制板上使用撬棍类工具清理平台角边作业时，切割完的混凝土预制板与整体预制板脱离连接后，在自身重力作用下坠落，导致事故的发生。

    （二）间接原因

1、鞍山韩湖机械金属有限公司在发包改造工程项目过程中，未查验中标方相关资格情况，将工程项目发包给没有相应资格的单位，开工前的安全交底没有针对性，并且对施工现场没有安全防护措施的安全隐患未与管理。

2、鞍山盛玺装饰工程有限公司没有承揽工程项目相应的资格，没有管理机构和人员，整个单位只有法定代表人一人雇佣劳务人员从事生产经营活动，不具备独立承揽工程施工的能力。

（三）事故性质

经事故调查组调查认定，该起事故为一般坠落生产安全事故。

五、事故责任认定及处理建议

（一）对事故责任人员的处理建议

1、齐建国，鞍山盛玺装饰工程有限公司雇佣的临时劳务人员。在承揽切割混凝土预制板作业中，缺乏基本安全常识，站在已经切割的割混凝土预制板上进行清理边角作业，在该起事故中负直接责任，鉴于其在事故中死亡，免于追求其责任。

2、田守喜，鞍山盛玺装饰工程有限公司法定代表人，鞍山韩湖机械金属有限公司中频炉土建施工一期拆除项目施工负责人。该人注册成立的公司，未实缴注册资金，无相应的资格、无管理人员，自身不懂施工现场安全管理，临时雇用劳务人员从事经营活动，在该起事故中负管理责任，建议市应急管理局按照《安全生产法》第九十五条的有关规定给予罚款。

3、刘阳，鞍山韩湖机械金属有限公司设备部部长，负责设备改造、维修等管理工作。在进行公司中频炉土建施工一期拆除项目招标过程中，未查验中标方相关资格，对施工现场安全管理不到位，在该起事故中负管理责任，建议鞍山韩湖机械金属有限公司按照有关规定给予处理。

4、杨业永，鞍山韩湖机械金属有限公司副总经理，分管设备管理等工作，改造项目施工现场负责人。在中频炉土建施工一期拆除项目施工过程中，安全交底针对性不强、设备吊装孔扩口施工期间没有安全防护措施等隐患未提出整改意见，在该起事故中负管理责任，建议鞍山韩湖机械金属有限公司按照有关规定给予处理。

5、胡明龙，鞍山韩湖机械金属有限公司总经理，负责公司全面工作。在组织领导中频炉土建施工一期拆除项目招标过程中，疏于对招标方资格的查验，对设备吊装孔扩口施工期间没有安全防护措施等隐患未提出整改意见，在该起事故中负领导责任，建议市应急管理局按照《安全生产法》第九十五条的规定给予罚款。

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    （二）对责任单位的处理建议

鞍山韩湖机械金属有限公司在组织中频炉土建施工一期拆除项目招标过程中，疏于对中标方资格的查验，施工期间安全交底针对性不强，安全教育培训不到位，对设备吊装孔扩口施工期间没有安全防护措施等隐患未提出整改意见，建议市应急管理局按照《安全生产法》第一百一十四条的规定给予给予罚款。

六、事故防范和整改建议

（一）鞍山盛玺装饰工程有限公司要按照国家有关规定，依法、依规开展生产经营活动。

（二）鞍山韩湖机械金属有限公司要依法、依规进行设备设施改造工作，严把相关方企业准入关，主要负责人及各级安全管理人员要加强生产现场安全检查的力度和频次，发现问题及时纠正和处理。 

体育365下载_日博365网_365服务平台生产安全事故调查组

2021年9月29日